Инструментальная обработка и ирригация в эндодонтии

Эндодонтическое лечение на этапе подготовки корневых каналов к пломбированию требует решения следующих задач:

• создание «ковровой дорожки», прохождение канала;
• установление длины канала корня;
• последовательная механическая обработка и ирригация канала.

Более подробно по данной теме на вебинаре Клиническая стратегия механической обработки корневых каналов для эффективной ирригации.

Прохождение и установление рабочей длины

Ручные файлы малых размеров предпочтительнее применять для первого прохождения каналов № 6-15. Подойдут как К-Reamer, так иK-file.

Рабочая длина представляет собой расстояние от верхушки бугра или наиболее возвышающейся части зуба до физиологического сужения. Установление рабочей длины – это тоже важный этап эндодонтического лечения, так как ее значение – величина весьма вариабельная.

Рисунок 1. Пульпа зуба.

Способы определения рабочей длины:

• физический, с помощью апекслокатора;
• рентгенологический;
• комбинированный.

Апекслокация основана на том, что ткани имеют постоянную величину электрического сопротивления. Сопротивление тканей зуба более высокое, чем у слизистой оболочки или тканей периодонта, поэтому электрическая цепь, возникающая между электродами, которые помещены в канал и на губу, не замкнута, пока файл не достигнет тканей периодонта.

Первые поколения апекслокаторов работали исключительно в сухих и чистых каналах, в основе механизма их действия лежало определение силы постоянного тока. Более современные модели апекслокаторов определяют импеданс при помощи разночастотных переменных токов. Наименьший импеданс определяется в области апекса, а наибольший в области устья. Апекслокатор устанавливает область падения сопротивления. Ни одна модель данного аппарата не способна измерить длину канала, даже если она оснащена миллиметровой шкалой.

Рисунок 2. Апекслокатор.

Алгоритм измерения рабочей длины:

• инструмент вводится в канал, не доходя 2 мм до установленной на диагностической рентгенограмме точки;
• подтверждение рабочей длины физическим методом;
• контрольная рентгенограмма.

Верификация рабочей длины наступает, когда инструмент располагается в 0,5-2 мм от рентгенологической верхушки и достижение области апикального сужения подтверждено данными апекслокатора.

Ирригация корневого канала

Медикаментозная обработка корневых каналов осуществляется гипохлоритом натрия и этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА).

1 % раствор гипохлорита натрия характеризуется протеолитическими свойствами и обеспечивает растворение остатков пульпы, органических компонентов дентина, освобождает канал и упрощает его механическую обработку. Он также обладает бактерицидным действием и способен к окислению пигментов, которые появляются при кровоизлияниях и некрозе пульпы. Благодаря этому гипохлорит натрия имеет осветляющее влияние и эффективно применяется для коррекции изменения цвета зубов. 

Наиболее универсальной признана концентрация гипохлорита натрия равная 3 %, ее используют большинство фирм-производителей.

ЭДТА помогает размягчить дентин на глубину до 50 мкм на стенках канала за счет хелатирования ионов кальция, что существенно упрощает механическую обработку. Применение ЭДТА эффективно для избавления от смазанного слоя, открытия дентинных трубочек, создания условий для внесения эндогерметика.

Рисунок 3. Эндодонтические инструменты.

Выпускается ЭДТА в виде гелей или растворов в концентрации 17 %. Алгоритм ирригации предполагает проведение медикаментозной обработки канала длительностью не менее 30–45 мин, это значительно превосходит промежуток времени, необходимый для инструментальной обработки канала.

Способы сокращения времени медикаментозной обработки:

• повышение объема ирриганта;
• частая смена препарата;
• ультразвуковая активация раствора.

Механическая обработка каналов

Основные методы механической обработки каналов:

1. Стандартизированная техника.
2. Step-back.
3. Crown-Down.
4. Техника сбалансированной силы (Balanced-forced tehnigue preparation).

Стандартизированная техника

Предполагает проведение расширения канала К-файлами, можно выделить следующие этапы:

1. Прохождение канала, измерение рабочей длины. К-римером №8-15 проходят корневой канал до физиологического сужения. Стопорным диском фиксируется рабочая длина.
2. Осуществляется расширение канала на установленную длину К-файлом, соответствующим размеру инструмента, которым пройден канал. Движения К-файла вращательные («подзаводка часов»), далее присоединяются пилящие движения.
3. По мере обработки корневого канала К-файлы сменяются, каждый раз берется следующий размер. Канал расширяется до необходимого размера, но минимально до №25. 

Данная методика актуальна для обработки прямых каналов, которые имеют круглое сечение, но она не эффективна в случае искривленных, либо обладающий сложной конфигурацией каналов.

Рисунок 4. Механическая обработка канала.

Step-back

Апикально-коронарная методика «Step-back» (или шаг назад), в ее основе лежит применение эндодонтического инструментария возрастающего диаметра для обработки канала от апикального сужения до устья.

Этапы данной техники:

1. Измерение рабочей длины.
2. Подбирается K-file такого размера, чтобы на всю длину входил в канал, им работают, пока инструмент не начинает двигаться свободно в канале. Далее то же самое проделывают с инструментом следующего размера, после чего производится контроль предыдущим файлом для профилактики блокировки апекса дентинными опилками. Канал расширяется на всю длину минимум до файла №25 (Master Apical File).
3. Каждый последующий инструмент обрабатывает канал на 1мм короче предыдущего, но после каждого файла берется Master File, который удаляет опилки и сглаживает стенки на всю длину канала.
4. Gates Glidden используется для обработки устья канала.

Недостатки данной методики

• частое проталкивание дентинных опилок за верхушку;
• формирование дентинной «пробки»; 
• опасность перфорации корня;
• смещение позиции верхушечного сужения в связи со сложностью контроля рабочей длины в процессе инструментальной обработки и ликвидации искривления в канале.

Crown-Down

От коронки вниз или шаг вперёд, методика «Crown-Down» предполагает последовательную механическую обработку канала от большего инструмента к меньшему. В современной концепции эндодонтического лечения данная техника считается наиболее предпочтительной.

Алгоритм проведения инструментальной обработки канала в технике «Crown-Down»:

1. Gates Glidden используется для обработки устья канала.
2. Выбираем K-file большого размера, к примеру, №35, им оптимально обработать первые 15мм канала. Данным файлом работаем, пока его движения в канале не станут абсолютно свободными. Верхняя треть канала может также быть обработана при помощи машинных инструментов. 
3. Каждый последующий K-file меньше предыдущего на один размер, так действуем, пока инструмент не окажется за 3 мм от предполагаемой рабочей длины. На данном этапе необходимо точно определить рабочую длину.
4. Как только канал будет пройден на всю длину, операция повторяется, но стартуем с файла №40, не №30, а далее процедуру повторяем с файлом №50, все манипуляции повторяются, пока апикальная треть не обработаем до 25 размера. 

Преимущества техники «Crown-Down» можно выделить следующие:

• минимальная вероятность проталкивания инфицированных остатков дентина за апекс;
• удобство ирригации канала;
• низкий риск выведения инструмента за апикальное отверстие;
• тщательный контроль при работе в верхушечной трети благодаря первоначальному созданию удобного доступа.

Техника сбалансированной силы

Balanced-forced technique preparation – это еще одна техника, применяемая при эндодонтическом лечении, она предполагает выполнение механической обработки канала при помощи инструментов, оснащенных неактивной верхушкой. Данная техника актуальна при инструментальной обработке каналов любой конфигурации, как прямых, так и изогнутых, имеющих искривления.

Рисунок 5. Эндодонтическое лечение зуба.

Этапы проведения методики сбалансированной силы:

1. В канал до упора вводится файл, его по часовой стрелке проворачивают на 90—120°. 
2. Осуществляя постоянное умеренное давление на файл пальцем, чтобы он находился на зафиксированной глубине, его поворачивают в обратном направлении на 270-360°. Манипуляции обязательно производятся с применением смазочного геля, чтобы не допустить заклинивания файла.
3. Каждый последующий инструмент больше предыдущего на один размер.
4. Очень важно контролировать давление на файл, чтобы он не извлекался, а проворачивался на одной глубине. После каждого выведения файла канал подвергается очищению и промыванию.
5. Действия повторяются, пока канал не будет обработан на всю длину. Готовый канал имеет ровную поверхность и конусность, соответствующую конусу инструмента.

Новая практико-ориентированная информация по эндодонтическому лечению на онлайн-курсе What’s NEW в эндодонтии: от обезболивания до обтурации.