Переломы нижней челюсти у детей

Перелом нижней челюсти может вызвать у ребенка сильную боль, а у родителя или опекуна – крайнее беспокойство. Хотя картина переломов и связанных с ними травм у детей и взрослых аналогична, заболеваемость достаточно низкая. Из-за ряда факторов, включая анатомическую сложность развивающейся нижней челюсти у ребенка, лечение таких переломов отличается от лечения у взрослых и может бросить большой вызов детскому стоматологу. 

Более подробно о переломах челюсти у детей на вебинаре Переломы зубов и челюстей у детей и взрослых.

Доступны различные методы лечения перелома нижней челюсти, такие как закрытая/открытая каппа с фиксацией вокруг нижней челюсти, фиксация дуги и цементировка каппы. В этой статье рассматривается 19 случаев перелома с применением различных методов лечения.

Переломы нижней челюсти являются одними из наиболее распространенных у маленьких пациентов. Частота переломов нижней челюсти у детей колеблется от 0,6% до 1,2%. Наиболее типичными причинами перелома у детей были падения (64%), дорожно-транспортные происшествия (22%) и несчастные случаи, связанные со спортом (9%). Переломы нижней челюсти, как правило, вызывают травмы зубов (39,3%). Кроме того, широко распространено мнение о том, что рисунки переломов изменяются с возрастом. McGraw и Cole сообщили, что переломы перемещаются из верхней в нижнюю область лица по мере увеличения возраста.

Переломы нижней челюсти могут быть диагностированы клинически, но должны быть подтверждены рентгенографическими методами. Переломы, возникающие у детей, предоставляют проблемы в достижении и поддержании стабильности. Лечение детей затруднено из-за анатомической сложности развивающейся нижней челюсти, наличия зубных зачатков и прорезывания временных и постоянных зубов. Наиболее распространенные методы лечения: колпачковые шины с фиксацией вокруг нижней челюсти, цементировка капы на зубную дугу и фиксация зубной дуги по Erich.

В этой статье представлены различные методы лечения переломов нижней челюсти у детей.

Клинические случаи: отбор пациентов

Девятнадцать пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с челюстно-лицевыми повреждениями (рис. 1 и рис. 2) были рассмотрены Отделением детской и превентивной стоматологии в KD Dental College and Hospital, Матхура, Индия.

Рис.1

Рис.2

Были собраны подробные истории болезни, проведены клинические и рентгенографические исследования, такие как ортопантомография, окклюзионная рентгенография и внутриротовая периапикальная рентгенография (рисунок 3 — рисунок 8). После тщательной оценки был поставлен диагноз типа перелома и был составлен план лечения для каждого пациента. Информированное согласие было получено от родителя, в некоторых случаях лечение проводилось под общей анестезией с письменного согласия, полученного от родителя.

Рис.3

Рис.4

Рис.5

Рис.6

Рис.7

Рис.8

Подготовка акриловых шин

Для каждого пациента были сделаны оттиски альгинатом на верхней и нижней челюстей и подготовлены модели. В случаях перелома со смещением была проведена операция на отлитых моделях (рис. 9 и рис. 10). После препарирования на моделях, их установили в измененное положение, была получена правильная окклюзия с противоположной верхней челюстью. Обе модели были стабилизированы и установлены в артикулятор. Шина была изготовлена с использованием самотвердеющей акриловой смолы с включением губных и щечных выступов (рис. 11).

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Для переломов со смещением

У детей, имеющих переломы со смещением, зубная дуга нижней челюсти была вручную уменьшена под общей анестезией с окклюзией в рекомендуемом положении, была установлена акриловая шина. Пронизывающие надрезы располагались в подчелюстной и субментальной областях, чтобы облегчить прохождение Kelsey-Fry-шила для нижней челюсти (Kelsey-Fry mandibular bone awl), которое проходила лингвально вдоль тела нижней челюсти через разрез и пронзая слизистую оболочку языка. К шилу подводили 26-калиберную ортодонтическую проволоку. Как только проволока была прикреплена к шилу, она не снималась до тех пор, пока наконечник шила не достигал нижней границы нижней челюсти, а затем проволоку осторожно переместили на щечную борозду вдоль тела нижней челюсти, чтобы предотвратить травму. Проволока была пропущена с каждой стороны, принимая меры предосторожности, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка у ментального отверстия. (рис. 12).

Рис.12

Для переломов без смещения

У детей с переломами без смещения подготовленную акриловую шину помещали на дугу нижней челюсти и проверяли окклюзию. После достижения надлежащей окклюзии шина была цементирована непосредственно на зубной дуге с использованием стеклоиномерного цемента. (Ketac ™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (рисунок 13).

Рис.13

Фиксация дуги

Перед постановкой дуги была проверена окклюзия, чтобы подтвердить полное смещение зубов при их обычном контакте. Заводская дуга была осторожно отрегулирована по форме и длине, чтобы избежать повреждений тканей десны. Дуга была адаптирована вплотную к зубной дуге и помещена между экватором зуба и десной. Дуга была вытянута до последнего зуба с обеих сторон в полости рта. Скобы были расположены симметрично на верхней и нижней челюстях для достижения расчетных (надежных) сил натяжения на обеих дугах для функциональной тренировки с помощью эластичных материалов. Чтобы зафиксировать дугу, на каждой стороне была подготовлена лигатура в области премоляров. Зубная дуга была установлена и закреплена с помощью проволочного твистера. Провод был разрезан фрезой, а концы были отвернуты от десны, чтобы предотвратить их повреждение. Фиксация челюстно-лицевой области выполнялась с помощью эластиков (эластичных тяг) для интраоперационного управления окклюзией (рис. 14).

Рис.14

Каждому пациенту были даны послеоперационные инструкции, рекомендована мягкая и жидкая диета, назначена антибиотикопрофилактика.

Результаты

У всех пациентов шины и дуги были удалены через 2-4 недели. Послеоперационные рентгенограммы были получены для подтверждения заживления места перелома перед удалением шины (рис. 5 и рис. 8), все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Ни у одного из пациентов не было осложнений в послеоперационном периоде, беспрецедентное заживление и объединение сегментов перелома имели место у всех пациентов. У одного пациента время заживления было увеличено из-за смещения шины, которая была повторно цементирована. Наблюдалось небольшое расхождение в окклюзии у нескольких пациентов, которое было исправлено самостоятельно с течением времени.

Челюстно-лицевые травмы у детей

Челюстно-лицевые травмы у детей необычны. Могут наблюдаться в различных участках нижней челюсти, включает мыщелок, альвеолу, тело, симфиз, парасимфиз, угол, ветвь и венечный отросток, по данным Haug и Foss. Из 19 случаев, представленных в этой статье, восемь — это переломы в области симфиза/парасимфиза, четыре в области тела нижней челюсти, четыре в области парасимфиза, были единичные случаи с переломом тела и мыщелка, тела и парасимфиза, ветви и симфиза (таблица 1). В данной серии случаев наиболее распространенной этиологией было падение, на долю которого приходилось 80% всех детей. Большинство детей были моложе 6 лет (12 детей), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4:1.

Лечение переломов нижней челюсти у детей несколько отличается от такового у взрослых, включая анатомические изменения, скорость заживления, степень сотрудничества с пациентом и потенциал изменений в развитии нижней челюсти. Способ лечения переломов у детей на нижней челюсти зависит от возраста и стадии развития зубов. Минимально смещенные переломы можно лечить с помощью мягкой диеты, применения обезболивающих препаратов и антибиотиков. Однако у очень маленьких детей заживление может быть продлено из-за недостаточного сотрудничества. В таких случаях для преодоления этих препятствий можно использовать изготовление шины и ее цементировку на зубную дугу.

В настоящей серии клинических случаев шесть пациентов сообщили о неравномерном переломе симфиза/парасимфиза, которые устраняли с помощью акриловых шин, закрепленных на зубной дуге в среднем на 2 недели. Все 19 пациентов показали удовлетворительное заживление в течение 2-3 недель без осложнений. Кроме того, уменьшение ротовой щели было одним из общих черт у детей после перелома нижней челюсти, которое со временем улучшалось (рис. 15 и рис. 16). Смещенные переломы должны быть уменьшены и иммобилизованы. Дети демонстрируют больший остеогенный потенциал и более высокие показатели заживления, чем взрослые. Поэтому анатомическое смещение у детей должно быть выполнено раньше, а время иммобилизации должно быть короче (2 недели).

Рис.15

Рис.16

В настоящей серии клинических случаев семь переломов со смещением были уменьшены и иммобилизованы с использованием шин с проводкой вокруг нижней челюсти, два случая были устранены фиксацией дуги (проволоки), а в одном случае была прикреплена шина к зубной дуге. Случай, когда шина была цементирована, показал задержку заживления из-за смещения шины, которое произошло вследствие растворения цемента. Предыдущие исследования показали, что использование фиксации дуги ограничивает нормальное потребление пищи у детей, что приводит к значительному снижению веса. Здесь, в настоящей серии случаев, фиксация челюстно-лицевой области проводилась с использованием эластиков, чтобы можно было начать активную программу упражнений, как только ребенок сможет сотрудничать. Длительные периоды челюстно-лицевой фиксации могут приводить к анкилозу у детей, их следует избегать. В случаях мышечных переломов не операционная реабилитация пользуется огромной популярностью, поскольку возникают минимальные осложнения, а результаты хорошие как у взрослых, так и у детей. Кроме того, у детей старшего возраста кость обладает меньшей способностью адаптироваться и реконструироваться, а высота ветви не может быть восстановлена.

В этой серии клинических случаев, перелом мыщелка был ассоциирован с симфизом/парасимфизом, ветвью или телом нижней челюсти. В таких случаях было рекомендовано экстренное применение цилиндрической повязки вместе с мягкой и жидкой диетой, пока челюсть не была иммобилизована шиной. Мышцы показали ремоделирование с течением времени. Открытое смещение с жесткой внутренней фиксацией редко применяется для переломов мыщелка, если только смещенный фрагмент не создает механическое препятствие. Переломы мыщелка чаще встречаются у детей, чем у взрослых (50% переломов нижней челюсти против 30%), потому что обильно васкуляризированный мыщелок и тонкая шея ребенка плохо сопротивляются воздействию ударных сил, возникающих при падениях. У детей моложе 6 лет переломы мыщелка чаще всего внутрикапсулярные, чем экстракапсулярные. У детей старше 6 лет большинство переломов мыщелка обычно возникают из-за травм в области шеи. Хотя консервативный подход предпочтительнее у детей, иногда требуется открытая редукция, а внутренняя фиксация необходима в случаях переломов костей, связанных с переломом симфиза/парасимфиза, для обеспечения стабилизации области симфиза/парасимфиза и для облегчения заживления. Болезненность, обнаруженная сразу после травмы у детей с переломом мыщелка, вызвана мышечным спазмом, который устраняется через 3-4 дня без использования челюстно-лицевой фиксации.

Исправление переломов нижней челюсти

Исправление переломов нижней челюсти у детей является проблемой, учитывая возраст и анатомические изменения у ребенка. В этой статье наиболее часто встречались переломы симфиза/парасимфиза (42%). Роль детского стоматолога имеет жизненно важное значение для реабилитации детей с такими переломами. Если соблюдаются надлежащие принципы, то можно добиться у детей удовлетворительных результатов с минимальным дискомфортом.

Еще больше полезной информации о детской травме на онлайн-курсе "Острые" вопросы детской стоматологии.