Резорбция корня. Виды, диагностика, лечение

Резорбция корня – одно из самых загадочных явлений в стоматологии, которое возникает у людей вне зависимости от возраста, пола и состояния здоровья ротовой полости. Как бы отлично ни запломбировали корневые каналы или произвели протезирование, всё это не имеет смысла, если возникла резорбция корня. Она возникает даже тогда, когда на первый взгляд пациент стоматологически здоров. Над причинами ее появления стоматологи бьются уже больше столетия. В данной статье рассмотрены виды, диагностика и лечение резорбции корня.

Принципы классификации, патогенез, диагностика и лечение резорбции подробно представлены на вебинаре Резорбция и травма зуба.

Виды резорбции корней

Выделяют следующие виды резорбции корней: физиологическую резорбцию корней временных зубов и патологическую резорбцию.

В зависимости от места возникновения резорбцию разделяют на наружную и внутреннюю.

По причине возникновения наружную условно делят на:

• воспалительную,
• поверхностную,
• заместительную.

К видам наружной резорбции корня добавляется цервикальная резорбция.

Внутренняя резорбция может осложняться перфорацией.

К сопутствующим факторам возникновения относят травму, будь то острая или хроническая – постоянное механическое давление, воспаления пульпарного и периодонтального комплекса, кисты, опухоли и неизвестная этиология.

Физиологическая резорбция корней молочных зубов

Физиологическая резорбция корней молочных зубов начинается в период смены временных зубов постоянными. В основе лежит механизм избирательной активации остеокластов посредством рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL лиганды). Вместе с тем в литературе очень расплывчато объясняется каким образом происходит резорбция пульпы и периодонта.

Известно, что резорбция временных зубов происходит равномерно, неравномерно и в области фуркации.

1. Равномерная резорбция характеризуется одновременным рассасыванием всех корней зуба, слабо затрагивая зону фуркации.
2. Неравномерная, в свою очередь, протекает на том корне, который ближе всего находится к фолликулу постоянного зуба.
3. Несложно догадаться, что третий вид резорбции начинается в области фуркации и только потом переходит на корни временных зубов. Поле рассасывания кости роль остеокластов берут на себя клетки пульпы и одонтобласты.

Внутренняя резорбция корня (ВРК)

Внутренняя резорбция корня – явление бессимптомное и почти всегда выявляется случайно.

Частая причина — воспаление в пульпе и травма. Повреждение предентина, дентинных канальцев медиаторами воспаления (интерлейкины 1В, фактор некроза опухоли) стимулирует систему RANKL. Эта система избирательно активирует остеокласты в периодонтальных и/или пульпарных тканях.

Поскольку из-за внутренней резорбции нормальная пульпа превращается в гранулематозную ткань, она просвечивается сквозь ткани зуба и возникает так называемое «розовое пятно». Вследствие дальнейшего некроза пульпы розовый цвет меняется на серый.

По мере прогрессирования резорбции появляются жалобы пациента на боли, а повреждение пародонта ведет к нарастающей подвижности зубов.

Внутренняя резорбция корня и перфорация

Протекает аналогично ВРК без перфорации, но доходит до цемента и периодонтальной связки. Исходя из этого, лечение и прогноз заболевания осложняются и зависят от размера дефекта.

Поверхностная резорбция корня

Данный тип резорбции считают физиологическим процессом в силу реакции на повреждение в ходе травмы или ортодонтического лечения – происходит ишемия и некроз цементобластов, поэтому он не представляет особого клинического интереса. Действует в пределах цемента и редко выходит за его пределы. Дефекты обычно небольшого размера и выявляются редко, особенно с вестибулярной и оральной сторон. Функциональных нарушений не возникает.

После устранения пускового механизма сразу происходит построение новых структур, поэтому лечение не требуется.

Наружная воспалительная резорбция

Самый быстрый и агрессивный тип наружной резорбции корня. Возникновение связано с бактериальной инфекцией в корневых каналах, травмой (особенно полный вывих зуба), некрозом пульпы и широкими дентинными канальцами из-за незаконченного формирования корня. Процесс сопровождается обширной деструкцией тканей корня, потерей ЦЭС и нарушением функции.

Заместительная резорбция или, как ее называют, анкилоз

Последний тип наружной резорбции, но по степени выраженности деструкции тканей не отстает от воспалительной. Возникает также при травмах, особенно при вколоченном или полном вывихе зуба. Обычно является исходом воспалительной резорбции даже при ее лечении. Заместительная резорбция – процесс хронический, возникает в месте повреждения периодонтальной связки на наружной поверхности корня, никогда не может остановиться самостоятельно и почти всегда приводит к потере зуба.

Из-за сильного патологического воздействия происходит повреждение периодонтальной связки, как следствие, неизбежное образование кости на этом месте. Зуб становится неподвижным.

Если заместительная резорбция приостанавливается, говорят о транзиторном виде. Если доходит до потери зуба – такую резорбцию называют прогрессирующей.

Цервикальная резорбция

Как не называй этот вид резорбции, наружная цервикальная, инвазивная или периферическая цервикальная резорбция, она остается идиопатическим вариантом наружной. Инициируют развитие травмы, ортодонтия, бруксизм, скейлинг. В ходе некоторых исследований, представлены случаи влияния внутриканального отбеливания на развитие наружной резорбции. Считается, что 30% пероксид водорода может проникать сквозь канальцы на поверхность цемента и разрушать его и периодонт.

Возникает не всегда в области шейки, что зависит от глубины патологического кармана и уровня маргинальных тканей. Резорбция поддерживается за счет инфекции в десневой борозде, постепенно огибает пульповую камеру, повреждение которой не происходит. Цервикальная резорбция протекает бессимптомно до момента присоединения периодонтальной и пульпарной инфекции. При глубоком дефекте возникает температурная чувствительность, стенки полости твердые, скрипят и слабо кровоточат при зондировании.

Диагностика резорбции корня

Проблема диагностики резорбции корня внутренней в том, что пациента ничего не беспокоит, так может длиться годами. Поэтому отдать должное следует рентгенодиагностике.

В диагностике наружной резорбции также помогает рентгенологическое исследование. Дефекты обычно имеют неровные края, могут уходить вглубь дентина и определяются на любой поверхности корня. Однако бываю случаи, когда очаг просветления имеет четкие контуры, как при внутренней резорбции, в таком случае следует сделать рентгенограмму в нескольких проекциях и убедиться в том, что контур корневого канала накладывается на контуры дефекта, а еще лучше сделать КЛКТ.

А вот заместительную резорбцию от воспалительной отличить сложнее. Рентгенологически при заместительной резорбции очагов просветления и периодонтальной щели нет вследствие образования кости. Анкилоз протекает легче в связи с хронизацией процесса.

Диагноз цервикальная инвазивная резорбция устанавливается на основании клиники и рентгенодиагностики. Состояние при этом бессимптомное, как и при ВРК видим «розовое пятно» на эмали, воспаление периодонта, но пульпа не повреждена.

Лечение резорбции корня

Говоря о лечении резорбции корня, сложно составить универсальный план действий. Выбор метода зависит от вида резорбции, величины дефекта, вовлечение пульпы и способности обеспечить адекватный доступ.

В случаях внутренней резорбции корней канал пломбируют гуттаперчей, МТА, композитными герметиками. Это требует от врача высокой квалификации и знания анатомии корневых каналов.

Множество мнений существует насчет временной пломбировки гидроксидом кальция. Некоторые врачи успешно применяют кальций на практике, закладывая его в каналы сроком до полугода и больше. Однако есть исследования, доказывающие прогрессирование и даже развитие ранее не возникшей резорбции. Вместе с тем, временное пломбирование каналов кальцием (более 3 месяцев) приводит к снижению эластичности дентина, риску появления фрактур.

Внутренняя резорбция с перфорацией со стороны ротовой полости подлежит лечению при создании адекватного хирургического доступа при помощи выкраивания и отслаивания лоскута и при качественной антисептической обработке.

Правильный подход к лечению наружной воспалительной резорбции требует устранение причины, тщательную механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, пломбирование (возможен вариант временной пломбировки сроком до 3 недель) при условии функциональной значимости зуба.

Заместительная резорбция не поддается лечению путем удаления некротизированной пульпы. Какое-то время использовали белки эмалевого матрикса, но их положительное действие не доказано. Важно выяснить возможную причину и устранить ее. В большом проценте случаев, заместительная резорбция ведет к потере зуба, о чем следует предупредить пациента.

Цервикальная идиопатическая резорбция предполагаемо связана с отбеливанием, бактериями, травмой и раздражением периодонтальной связки, а также с системной патологией. Хорошо зарекомендовали себя результаты применения МТА (как дезинфицирующий и биосовместимый материал) в сочетании с СИЦ и композитом «сэндвич-техникой».

Следует помнить, что эндодонтическое лечение не способно остановить активность кластов грануляционной ткани само по себе, поэтому подход нужен комплексный, над чем еще работают…

Клинические и рентгенологические признаки внутренней резорбции описаны на вебинаре Осложнения дентальной травмы: внутренняя резорбция.