Ошибки этапа механической обработки каналов

В процессе эндодонтического лечения каналов ошибки встречаются на любых этапах лечения. Так при подготовке устьев каналов к последующему эндодонтическому лечению возможны следующие ошибки:

1. Недостаточное раскрытие устьев каналов.
2. Перфорация стенки канала или дна пульпарной камеры.
3. Чрезмерное раскрытие устьев каналов.

Методика формирования апикальной пробки описана на вебинаре Работа с перфорациями и широкими апикальными отверстиями.

Недостаточное раскрытие устьев каналов вызывает в дальнейшем сложности при попытке попасть файлом в корневой канал, что повлечет за собой трату времени, неизбежный изгиб или залом инструмента, вероятность формирования ложного канала, создаст трудности для обтурации корневого канала. Также это приводит к увеличению нагрузки на файлы, которые при последующей работе могут сломаться.

Профилактика: адекватное раскрытие устьев каналов. 

Перфорация дна пульпарной камеры наступает при малом опыте врача, незнании расположения полости зуба, несоблюдении аккуратности в работе. Ошибка значительно ухудшает прогноз эндодонтического лечения, влечет дополнительные временные и материальные затраты. При присоединении патологии со стороны тканей пародонта данная ошибка требует обязательного удаления зуба.

Рисунок 1. Эндодонтическое лечение зуба.

Профилактика: изучение расположения полости зуба, следование протоколу формирования доступа к каналам, применение оптического увеличения. Исправление ошибки: закрытие перфорации специальными материалами.

Чрезмерное раскрытие устьев каналов чаще наблюдается при механической обработке искривленных каналов при несоблюдении последовательности применения файлов. Ошибка увеличивает вероятность перфорации стенки канала в процессе обработке; затрудняет введение файла в канал, что значительно увеличивает продолжительность манипуляции, а также негативно влияет на состояние эндодонтического инструментария маленького размера, который используется на начальном этапе прохождения канала, увеличивает риск перелома. 

Превентивные меры: щадящее препарирование в области устья канала. Ликвидация последствий: сгладить уступ, при невозможности выполнить обработку и последующее пломбирование с учетом его наличия.

Перфорация канала является следствием активной работы в области устья машинным инструментом, попытке сгладить уступ в устьевой трети, при распломбировывании канала. 

Факторы риска перфорации стенки канала:

• морфологические особенности зуба,
• наличие дополнительных каналов. 

Данная ошибка приводит к невозможности качественной подготовки канала к обтурации, может потребоваться оперативное лечение (удаления зуба или резекция его верхушки).

Профилактика: совершенствование мануальных навыков, владение техникой работы в устье канала, применение инструментов, имеющих неагрессивные кончики, формирование «ковровой дорожки» до начала работы с машинными файлами. 

Рисунок 2. Перфорация стенки канала.

Устранение ошибки: закрытие перфорации, полноценная обработка канала, применение нераздражающего окружающие ткани силера. 

Ошибки на этапе установления рабочей длины

На данном этапе возможны два варианта ошибок: не определение рабочей длины или некорректное определение.

Пренебрежение этапом определения рабочей длины – грубое нарушение эндолечения. Обработка канал без знания его длины вызовет либо недопломбировку канала, либо приведет к выходу инструмента и распространению инфекции на периапикальные ткани, а далее спровоцирует выведение за верхушку пломбировочного материала.

Профилактика: знание способов установления рабочей длины и строгое выполнение этого этапа. 

Некорректное вычисление рабочей длины

Возможны следующие причины:

• наличие остатков геля ЭДТА в канале при электрометрическом способе установления рабочей длины искажает показатели прибора, так как ЭДТА обладает повышенной электропроводностью;
• не учитываются погрешности при использовании рентгенологического метода.

Профилактика: тщательное изучение и аккуратное следование методикам определения рабочей длины. 

Рисунок 3. Рентгенологические признаки перфорации корневого канала.

Ошибки на этапе механической обработки канала

На данном этапе можно выделить следующие ошибки:

1. Проталкивание инфицированных тканей за верхушку.
2. Травмирование ростковой зоны (при лечении детей).
3. Неполное очищение канала от остатков пульпы.
4. Неполноценная механическая обработка канала.
5. Создание дефекта в нижней трети.
6. Выведение файла за апекс.
7. Перфорация стенки канала. 
8. Раздражающее действие медикаментов.
9. Отлом части эндодонтического инструмента, его застревание в канале.
10. Блокировка канала опилками.

Проталкивание инфицированных тканей за верхушку

Встречается часто при быстрой, небрежной работе в канале, либо при наличии зияющего апикального отверстия у конкретного канала. Следствие – дополнительное инфицирование окружающих тканей. 

Профилактика: скрупулёзное соблюдение этапов работы, аккуратность, тщательное удаление инфицированных тканей под ванночками антисептика.

Способы устранения: противовоспалительная терапия. Рентгенологический контроль в ближайшие полгода для своевременной диагностики осложнений.

Рисунок 4. Результат проталкивания инфицированных тканей за верхушку зуба.

Травмирование ростковой зоны 

Неосторожная работа в канале зуба с несформированным корнем может привести к нарушению ростковой зоны. Профилактика: рентгенологический контроль, тщательное соблюдение рабочей длины; учёт и знание периодов формирования корней. 

Неполное очищение канала от остатков пульпы 

Возможные причины:

• некорректно установлена рабочая длина;
• канал искривлен или непроходим; 
• найдены не все каналы. 

Остатки пульпы далее спровоцируют «остаточный» пульпит, либо станут причиной воспаления в тканях периодонта.

Меры профилактики: знание числа и топографии каналов в конкретном зубе; точное вычисление рабочей длины; рентгенологический контроль.

Неполноценная механическая обработка канала 

Пройти канал – это только начало, важно его тщательно обработать. Стенки каналов при периодонтите покрыты микробной биоплёнкой, следы ее обнаруживаются также в дентинных канальцах. Она подлежит обязательному удалению, чтобы добиться потом качественной обтурации.

Создание дефекта в нижней трети 

Существует два варианта данной ошибки:

1. Формирование уступа – обусловлено необоснованным выбором инструмента большого размера, несоблюдении протокола эндодонтического доступа, блокадой канала. Это увеличивает риск перфорации; затрудняет прохождение канала. 
2. Нарушение апикального отверстия – эта ошибка обусловлена некорректной техникой инструментации канала, с пропуском этапа определения рабочей длины, либо ошибка на этапе определения. Осложнения: токсическое влияние антисептиков на периодонт, сложности на этапе обтурации, возможность выведения материала за апекс.

Выведение файла за апекс

Возможные осложнения этой ошибки:

• травматизация периапикальных тканей,
• образование гематомы, 
• инфицирование интактных тканей периодонта, развитие воспаления,
• постпломбировочные боли,
• увеличение продолжительности лечения,
• риск выведения материала за апекс при обтурации.

Перфорация стенки канала

Чаще встречается при механической обработке труднопроходимых, изогнутых каналов. Разновидности перфораций:

1. Апикальная, при искривлении магистрального канала в нижней трети.
2. Латеральная – перфорация в области средней трети на малой кривизне, обусловлена недооценкой морфологической особенности корня, кривизны канала. Наблюдается при существенном расширении канала, работе с машинными инструментами.

Лечение: закрытие перфорации. Прогноз лечения зуба резко ухудшается.

Раздражающее действие медикаментов 

Используемые при промывании канала препараты являются сильнодействующими веществами, способны вызвать местное раздражение, даже системную нейротоксическую реакцию. 

Меры предосторожности: тщательное соблюдение техники применения, не допускать выведения раствора за верхушку, концентрация его должна соответствовать определенным клиническим условиям. 

Рисунок 5. Выведение материала за верхушку.

Отлом части эндодонтического инструмента, его застревание в канале 

Возможные причины:

• отсутствие к каналам прямого доступа,
• труднопроходимые участки,
• неоднократная стерилизация инструментов,
• отсутствие полного арсенала файлов для прохождения и расширения,
• несоблюдение протокола: последовательной смены инструментов, отказ от ЭДТА, скудное промывание каналов, неправильная техника применения инструментов.

Блокировка канала опилками 

Или нарушение проходимости канала. Эта ошибка обусловлена несоблюдением необходимости возврата к начальному файлу («рекапитуляция») для сохранения свободного доступа к нижней трети канала, либо плохой ирригацией, что влечет за собой накопление опилок дентина, затрудняющих продвижение инструмента по ходу канала. Осложнение может вызвать увеличение продолжительности лечения или привести к неполной обработке и некачественной обтурации. 

Инструменты и методики лечения перфораций подробно описаны на вебинаре Перфорации корня - диагностика и лечение.