Значение диагностики в эндодонтии

Диагностика — это направление мыслей, результат анализа субъективных и объективных данных. Научить профессиональному мышлению, способности видеть, слышать, оценивать состояние зубов и ротовой полости, выполнять детальную диагностику конкретного зуба — основная задача при подготовке врачей-стоматологов.

Методы диагностики различных эндодонтических проблем представлены на вебинаре Эндодонто-периодонтальные поражения: диагностика и лечение.

Непосредственный контакт с пациентом, психосоциальный подход, выстраивание доверительных отношений – это в клинической стоматологии составляют основу практической работы. Неспособность наладить диалог с больным — один из ведущих факторов, способствующих ошибкам в диагностике, планировании лечения и неблагоприятному прогнозу эндодонтического лечения.

Этапы диагностики

I этап диагностики – это опрос, чтобы исключить вероятные ошибки на данном этапе обследования важно:

• установить жалобы, на основании которых можно предположить определенную нозологическую форму заболевания;
• выяснить наличие факторов риска, способствующих развитию стоматологических заболеваний;
• произвести оценку общее состояние пациента (наличие аллергий, системных заболеваний).

II этап диагностики – это осмотр, правильное определение стоматологического статуса существенно улучшает прогноз эндодонтического лечения. Визуальный осмотр сопровождается индексной оценкой состояния ротовой полости. 

Рисунок 1. Значение диагностики в эндодонтии.

III этап – детализированное обследование конкретного зуба предполагает применение диагностических приемов (пальпация, перкуссия, определение ЭОД, рентгенодиагностика), обязательную оценку коронки зуба и состояния его корней. 

Установление правильного диагноза проблемного зуба зависит главным образом от соблюдения этапности обследования больного и осмысленности врачебных диагностических манипуляций. Главные сложности в диагностике некоторых форм пульпита и апикального периодонтита связаны с бессимптомным течением болезни. 

Рентгенологическое исследование 

В процессе диагностики осложнений кариеса рентгенограмма используется, чтобы обнаружить следующие проблемы:

• дентикли,
• гранулемы и кистогранулемы,
• признаки наружной и внутренней резорбции,
• оценить состояние канала, его анатомические особенности,
• выявить патологические изменения в тканях периодонта.

Частой причиной ошибок диагностики является некорректная интерпретация результатов рентгенологического исследования. На верхней челюсти возможно наложение резцового отверстия или верхнечелюстной пазухи на область апекса корня. На нижней челюсти за очаг деструкции кости в области верхушки принимают ментальное отверстие. 

Рисунок 2. Топография пульпарного пространства у разных зубов.

Достоверная оценка по рентгенограмме состояния зубов в процессе эндодонтического лечения обладает не только диагностическим значением, но очень важна для прогноза лечения. Часто информативность рентгенологических методик снижена вследствие наслоения на снимке нескольких анатомических образований, очагов деструкции и верхушек корней. Это является частой причиной диагностических, а в последующем и тактических ошибок эндодонтического лечения разных форм пульпита и апикального периодонтита. 

Использование КЛКТ существенно расширяет возможности рентгенодиагностики, дает трехмерное изображение анатомических структур, включая послойное поперечное изображение корня по всей его длине, что особенно важно для эндодонтической практики. Отсутствие рентгенологического обследования накануне и в процессе эндодонтического лечения приводит к ряду осложнений (перфорация дна пульпарной камеры или стенки корня), что обусловлено недооценкой кривизны канала или топографии бифуркации, также другими патологическими процессами, не обнаруженными перед препарированием.

В ходе непосредственно эндодонтического лечения рентгенологический снимок позволяет контролировать рабочую длину и качество механической обработки канала, оценить качества пломбировки и ее отдаленные результаты. 

Ошибки диагностики

Часто появление ошибок обусловлено умением врача применить диагностические тесты и проанализировать полученные данные анамнеза. Чтобы избежать этой ошибки, врачу необходимо обладать обширными теоретическими знаниями по причинам и патогенезу осложнений кариозного процесса, уметь анализировать симптоматику и правильно интерпретировать результаты проведенного обследования. 

Рисунок 3. Микроскопная эндодонтия.

Соблюдение техники инструментальной оценки тканей зуба помогает правильной диагностике. К примеру, зондирование полости необходимо для проверки плотности тканей, выявления сообщения с полостью зуба и нахождения устьев канала.

Вертикальная перкуссия позволяет оценить состояние апикального периодонта, этот метод особенно информативен в случае выраженной симптоматики, характерной для острого воспалительного процесса в тканях верхушечного периодонта. 

Диагностика реакции больного зуба на температурные раздражители пополняет информацию о состоянии пульпы. К примеру, болевая реакция при хроническом пульпите сильнее на холод, а в случае гангренозного или гнойного процесса пульпу зуба раздражает горячая вода.

Важным моментом является дифференциальная диагностика глубокого кариеса с необратимыми поражениями пульпы зуба и с вероятным вовлечением верхушечного периодонта, которые клинически протекают бессимптомно. В данных ситуациях для уточнения диагноза рекомендовано проведение ЭОД, на практике эта методика применяется ограничено вследствие частого отсутствия аппаратуры. 

Но показатели ЭОД важно знать и уметь их интерпретировать в любой клинической ситуации, они существенно помогают в выборе тактики эндодонтического лечения. При хроническом пульпите значение ЭОД составляет 30-45 мкА, если показатель превышает 60 мкА, это говорит о гибели пульпы в коронковой части зуба, а значение свыше 100 мкА свидетельствует о полной гибели пульпы (диагноз периодонтит). 

Заключительный этап диагностики – это препарирование, позволяющее удалить патологические ткани, определения объем и глубину пораженных кариозным процессом структур зуба. 

Диагностическое препарирование представляет собой подготовку к диагностике. Данная подготовка включает следующие этапы:

• раскрытие,
• расширение полости,
• некрэктомия. 

Важен учет морфометрических значений твердых тканей, последние помогают по отношению к полости зуба определить глубину полости, сформированной по окончании некрэктомии, а зондирование показывает плотное дно, предполагаемый диагноз — кариес средний или глубокий. 

Рисунок 4. Рентгенография – важный этап диагностики при эндодонтическом лечении.

Для профилактики ошибок на этапе диагностики необходимо помнить, что основной объект эндодонтии – это пульпарное пространство. Состояние пульпы определить не всегда можно, сложно предположить, сколько микробов проникло в пульпарную камеру, глубину их проникновения (фактор времени действия бактериальной флоры) и какие изменения наступили в полости пульпы, на каких уровнях. 

В случае обнаружения глубокого поражения на фоне бессимптомного течения болезни, важно оценить состояние пульпы в коронковой части (центральной камере и периферической зоне), а при диагностике частичной или полной гибели коронковой пульпы можно предполагать необратимые формы пульпита. Если на окончательном этапе диагностики на каком-либо уровне канала сохранились остатки пульпы, требующие экстирпации, это свидетельствует в пользу хронического пульпита. Неправильная оценка состояния пульпы провоцирует некорректную постановку диагноза, ошибки при выборе тактики лечения, а впоследствии приведет к развитию более серьезного осложнения – апикального периодонтита. 

Для профилактики ошибок в процессе лечении осложненных форм кариеса важным диагностическим значением обладает эндодонтическая подготовка пульпарного пространства с применением соответствующих инструментов для разных его уровней. Несоблюдение этапов коронкового и корневого препарирования влечет за собой наиболее грубые ошибки эндодонтического лечения. 

Знание целевого назначения любого этапа эндопрепарирования позволит минимизировать риск ошибок и осложнений.

Отсюда важность понимания задач и последовательности коронкового препарирования:

• формирование доступа к пульпарной камере,
• полное иссечение крыши камеры, при необходимости — ампутация пульпы,
• подготовка стенок и дна полости зуба для плавного перехода к устьям каналов.

Владение знаниями особенностей эндодонтического препарирования зубов разной групповой принадлежности снижает вероятность ошибок при эндодонтическом лечении. 

Рисунок 5. Анатомо-топографические особенности пульпарного пространства разных зубов.

На этапе эндопрепарирования корневой части зуба ошибки связаны с нехваткой знаний о признаках зубов во второй проекции, данные признаки не определяются рентгенологически. 

В эндодонтии успех окончательной диагностики определяется четкостью проведения этапов корневого и коронкового препарирования. В связи с этим всегда необходимо учитывать анатомо-топографические характеристики и морфологические особенности каждого зуба, знать признаки зубов в трех проекциях, это гарантирует благоприятный результат эндодонтического лечения.

Принципы диагностики неотложных состояниях в эндодонтической практике подробно рассмотрены на онлайн-курсе Неотложные состояния в эндодонтии: диагностика, лечение.